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来源 | 震锋晨读
大家知道，医院的血脂报告单中的低密度脂蛋白是算出来的，不是直接测定出来的。 常用的公式是Friedewald和Martin两个公式。 Friedewald公式：LDL-C=TC(总胆固醇)-HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇)-TG(甘油三酯)x0.45 Friedewald及其同事在1972年发表了一篇具有重大影响的文章，成为有史以来最常被引用的前100篇文章之一。 他们在这篇文章中提出了一种准确计算LDL-C的方法而无需使用昂贵和费时费力的超速离心技术(总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白(HDL-C)浓度都可以不使用超速离心技术测量)。 他们依据448份空腹患者的血浆数据提出了一个LDL-C计算公式，并证明极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)可以用甘油三酯/5(mg/dL)或甘油三酯/2(mmol/L)的比值粗略估计。 将该比值代入Friedewald公式，LDL-C(mg/dL)=总胆固醇-HDL-C-(甘油三酯/5)，对高达400 mg/dL的血浆甘油三酯水平进行超速离心，LDL-C金标准测量从整体上获得了良好的相关性。 然而，也许是由于其相对简单，临床医生和实验室在很大程度上仍依赖原来的计算方法，这种方法在中等或较高LDL-C水平且甘油三酯水平未升高时准确度是可接受的。 但是，Friedewald LDL-C算法有些局限性在目前看来比以前更加明显。 首先，其准确度取决于测量另外3种脂类(总胆固醇、HDL-C、甘油三酯)的误差。 其次，它不仅包括来自LDL颗粒的胆固醇，还有脂蛋白(a)的胆固醇，这在黑人或肾脏患者(例如肾病综合征)中通常更高。 第三，假设极低密度脂蛋白颗粒中的甘油三酯与胆固醇之比是恒定的，在某些血脂异常(例如III型高脂蛋白血症)、糖尿病、胰岛素抵抗或肥胖导致的高甘油三酯血症患者中这种假设不成立。 此外，非空腹标本不能始终符合这些假设，因为乳糜微粒存在于这些标本中而且比极低密度脂蛋白颗粒富含更多甘油三酯。 最后，近期提出了一些关于在LDL-C水平较低时Friedewald LDL-C算法不准确度的问题(低估了真实的LDL-C)，尤其是在伴随甘油三酯中等程度升高或更高(＞200mg/dL或2.26mmol/L)时。 目前极低LDL-C(例如≤10mg/dL)在高危患者的LDL有效降低的时代更常见，对于高危人群指南建议通过治疗比如高强度他汀类药物、依泽替米贝和前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶kexin9型抑制剂使目标LDL-C控制在＜70mg/dL甚至更低。 如果使用Friedewald LDL-C算法，高危患者可能会出现治疗不足的情况。
也就是说，Friedewald公式在甘油三酯中等程度以上升高(>200mg/dL)或LDL-C极低的时候就算不准了。 Martin公式 ：需要动用数据库 2013年，Martin及其同事首次报道了一种新的LDL-C算法(LDL-CN)，将复杂的可变甘油三酯与VLDL-C之比代入原始的Friedewald公式。 他们使用单一数据库(非常大的血脂数据库)接近130万血脂标本得出的大型子集，依据甘油三酯和非HDL-C水平创建了一个2×2表格，为大范围的非HDL-C和甘油三酯提供更精确的甘油三酯与VLDL-C之比。 得出这一可变比值需要探索参与者年龄、性别和个体血脂标本特征的影响。 不像Friedewald公式，他们的原始公式推导包括甘油三酯＞400mg/dL(4.52mmol/L)的标本。 他们利用同一数据库的另一个群体来验证新公式，根据垂直自动断面(VAP)超速离心法获得的LDL-C测量比较新公式与标准Friedewald公式的准确度。 结果证明在一系列临床推断的LDL-C临界点新方法都比Friedewald公式有优势，最大的优势在于LDL-C＜70mg/dL的标本。 虽然结果非常可喜，但是该方法未得到广泛应用，也许与需要在其它人群中确认有关。
通过这个表格对照，更准确地推导出VLDL-C的水平，然后用non-HDL-C去减，得出LDL-C的数值。 在本期《JAMA心脏病学》中，Sampson等人提出了解决此问题的新方法。通过这种方法得出的LDL-C水平与通过超速离心法对脂蛋白进行分离的实际数值相比非常接近。哪怕甘油三酯高达800mg/dL(9.04mmol/L)或LDL-C很低的人群，也就是大部分没有空腹的患者。通过校准，也可以保证LDL-C的准确性。 公式如下：
准的程度，看与前面两个公式的对照图。
上图看到Friedewald 和Martin公式与测得的LDL-C水平的均方根误差(RMSE)及平均的绝对值差(MAD)就明显发散，而新公式的一致性仍然非常好。甘油三酯最高到800mg/dL(9.04mmol/L)也能维持准确性。
甘油三酯水平以400mg/dL(4.52mmol/L)为界，三个公式的LDL-C残余风险比较，新公式 最小。
【晨读感悟】 解决高甘油三酯血症中LDL组成可变的问题已通过不同的方法解决。 第一种也是最常见的方法是把
non-HDL-C作为危险因素 。仅减去HDL-C，然后使用VLDL-C加LDL-C(non-HDL-C)作为危险因素。该方法效果很好，并且推荐用于甘油三酯水平超过200mg/ dL的患者，用来替代LDL-C水平。一些指南已将non-HDL-C作为所有患者的治疗目标。 有一个学院派的观点认为我们不应将胆固醇视为危险标志物，而应通过测量
apoB 来测定所有致动脉粥样硬化的脂蛋白。此方法提供了VLDL、IDL和LDL水平(1个apoB/颗粒)等所有颗粒的总和。流行病学和临床试验证据表明，与LDL胆固醇相比，apoB与冠心病的相关性更强。apoB的测量也包含在一些指南中。 由于LDL-C历史悠久，已扎根于普通的患者管理中。因此，目前仍更应追求提高LDL-C测量的准确性。
但是，算准了LDL，却给我们很多挑战：1、风险评估或LDL治疗目标是根据以前那些不太准的公式算的，新公式算出来后要不要变过？2、与non-HDL-C或apoB作为干预的危险因素或目标比较，作用会更好吗？3、用这个公式算出的LDL会促进新型降脂药物的管理吗？4、实验室会常规采用这种方法吗？我想肯定还有一个很长的验证和适应的过程。DOI:10.1001/jamacardio.2020.0042
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